Informed Consent - Espanol
RECONOCIMIENTO
Por la presente, reconozco que he leído y entendido por completo las consideraciones sobre el tratamiento y los riesgos que se presentan en este formulario. Asimismo entiendo que es posible que existan otros problemas que ocurren con menos frecuencia que los que se presentaron, y que los resultados reales pueden diferir de aquellos previstos. Reconozco también que he platicado acerca de este formulario con el, o los ortodoncistas abajo frmantes y que tuve la oportunidad de hacer cualquier pregunta. Me solicitaron que hiciera una elección acerca de mi tratamiento. Por la presente, doy mi consentimiento para el tratamiento propuesto y autorizo a el, o los ortodoncistas que se indican a continuación para que provean el tratamiento. Asimismo autorizo al, o a los ortodoncistas, para que suministren la información sobre el cuidado de mi salud al resto de mis prestadores de cuidado de la salud. Entiendo que los honorarios de mi tratamiento cubren sólo el tratamiento suministrado por el, o los ortodoncistas y que el tratamiento suministrado por otros profesionales médicos o dentales no está incluido en el honorario de mi tratamiento de ortodoncia.
CONSENTIMIENTO PARA REALIZAR TRATAMIENTO DE ORTODONCIA
Por la presente, doy mi consentimiento para la toma de los registros de diagnóstico, que incluyen radiografías, antes, durante y después del tratamiento de ortodoncia, y al/ los médico(s) mencionado(s) anteriormente, y donde corresponda, al personal que prestará el tratamiento de ortodoncia prescrito por los médicos mencionados anteriormente para la persona arriba mencionada. Entiendo por completo todos los riesgos relacionados con el tratamiento.
AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Por la presente, autorizo al médico, o médicos mencionados anteriormente a suministrar a otros prestadores del cuidado de la salud la información referida al cuidado de ortodoncia del individuo arriba mencionado, según corresponda. Entiendo que una vez divulgada, ni los médicos ni el personal tendrán responsabilidad alguna por cualquier divulgación en el futuro hecha por la persona que reciba esta información.
PACIENTE TRANSFERIDO
Los tratamientos de ortodoncia varían mucho. La transferencia lo más probable es que aumente dependiendo de los costos extras, puede que tenga aumento en los cambios de las políticas de pago, y puede que cambie el tratamiento. Cuando te cambias a un nuevo ortodoncista, el tiempo del tratamiento puede que cambie gracias al proceso de la transferencia.
CONSENTIMIENTO PARA USAR LOS REGISTROS DIAGNOSTICOS
Por la presente, doy mi permiso para el uso de registros de ortodoncia, que incluyen fotografías, tomadas en el proceso de exámenes, tratamiento y retención para el propósito de consultas profesionales, investigación, educación o publicación en revistas profesionales.